Каждый человек в различные периоды своего развития (физиологического и психологического) получает опыт из окружающего мира (социального и природного), формирует у себя ценности, установки, принципы, характер, определенным образом взаимодействует с окружающим миром, создает ценности.

Реализацию потребности в сохранении и укреплении здоровья помогают решать пациенту медицинские работники. Проблема любой болезни – изменение привычного уклада жизни. Происходит снижение или потеря трудоспособности. При тяжелых физических страданиях психика человека всегда претерпевает изменения (меняется привычный гомеостаз в организме, вызывающий вегето-висцеральные сдвиги). Таким образом, психика пациента претерпевает изменения в связи с нарушением баланса внутренних сил организма: ü изменяются психические процессы (ощущения, память, восприятие, внимание, мышление), ü психические состояния (эмоциональные реакции), ü психические свойства (характер). Пациент фиксирует свое внимание на болезни и лечении, возможном исходе, ждет и ищет помощи, становится эгоцентричным. Болезнь отодвигает служебные дела, меняет положение человека в семье, обществе, часто делает его беспомощным и зависимым. Вынуждает пользоваться помощью близких, родных, медицинских работников. Возникает боязнь быть в тягость родным и близким. Повышается интерес к медицинской информации. Пациент внушаем, неуверен. Надежда на выздоровление конкурирует с безнадежностью. Усиливается тревога, мнительность, неуверенность, раздражительность, печальная озабоченность, угрюмость, замкнутость. Могут появиться не присущие человеку черты характера, такие как зависть и неприязнь к здоровым. Веселый и добродушный человек может стать капризным, раздражительным, все окружающее будет вызывать отрицательные, негативные реакции. У тяжелобольных пациентов нарушается речь, настроение, моторика, активность, восприятие течения времени, сон, аппетит. Время течет медленно, день кажется бесконечным, заполненным тягостными событиями и переживаниями.

Оценивания реакцию пациента на заболевание Р.А. Лурия (1944г.) предложил понятие «Внутренняя картина болезни» (ВКБ) - комплекс переживаний пациента, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощущение, восприятие, эмоции, представление о болезни. ВКБ – субъективное отношение пациента к своему состоянию, складывающееся из болезненных ощущений, внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будущего, а так же типы реагирования на болезнь. Оценить ВКБ можно, собирая анамнез, наблюдая за пациентом в процессе общения и лечения, беседуя с родственниками, соседями по палате.

Сбор информации о ВКБ можно осуществить, задав пациенту ряд вопросов:

1) Как пациент оценивает свое самочувствие (оценить соответствие ответа тяжести и характеру заболевания);

2) Оценить настроение пациента по мимике, моторике, активности пациента, прогнозе болезни. Если есть несоответствие увиденного сложившейся ситуации, необходимо дать объяснение и спланировать взаимодействие с пациентом в соответствии с принципами индивидуального комплексного подхода к пациенту;

3) Выявить нарушения в психике (сон, аппетит – могут свидетельствовать о депрессивных состояниях);

4) Выявить отношение к лечению, условиям, уходу, взаимоотношению с медицинским персоналом;

5) Оценить отношение к будущему.

Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а так же их соотношение могут быть различными. Например, боль – это может восприниматься как физическое неблагополучие, оцениваться как угроза жизни, возможность инвалидизации, изменения положений в семье, обществе. Однако, в различных случаях, в зависимости от характера боли, индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может быть преувеличение значимости боли, в других – недооценка и попытка игнорирования болевых ощущений (инфаркт без боли, язва, онкология). Таким образом, мы можем наблюдать различные реакции: человек осознает происходящее, принимает меры, либо скрывает болезнь или симулирует в связи с обстоятельствами. Поэтому для эффективной организации работы с пациентом при различных типах реагирования необходимо знать причины данных реакций.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕАКЦИЮ ПАЦИЕНТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ:

1) Биологические и личностные факторы:

· Пол. Различие в социальных ролях мужчин и женщин дает отпечаток на особенности реагирования в условиях болезни. Женщины более чувствительны к болезням в критические периоды, имеющие отношения к семейно-бытовым условиям (когда отсутствует возможность адекватно выполнять свои функции – менструации, беременность, роды, климакс могут сопровождаться раздражительностью, невротические расстройства, истерии, ипохондрии и пр.). У мужчин чаще всего реакции раздражительности, опасений могут быть вызваны сексуальными нарушениями, изменениями в служебном положении, смена профессии, утрата трудоспособности. Переносимость боли у мужчин и женщин разная (женщины терпеливее, чем мужчины).

· Возраст. Различные реакции на заболевание возникают в разные возрастные периоды, причина – личностные особенности развития. Дети реагируют на заболевание глазами взрослых, они внушаемы, боязливы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситуацию. В молодом возрасте (юность) чаще можно наблюдать недооценку болезни, неверие в тяжелую болезнь, инвалидность. Тяжело реагируют на госпитализацию. Переживают из-за косметических дефектов, сексуальных нарушений. В пожилом и старческом возрасте в силу изменений психики можно наблюдать либо переоценку состояния, либо недооценку из-за снижения критики, страх смерти, депрессии, ипохондрия.

· Личностные особенности: особенности темперамента, черты характера, система отношений, иерархия ценностей, потребностей, интересов, мотивов, установок: 

- Особенности темперамента определяют реакцию за счет физиологических особенностей нервной системы. Влияние темперамента определяет эмоциональные реакции и болевые ощущения: у холериков и меланхоликов низкий порог болевой чувствительности по отношению к сангвиникам и флегматикам. Таким образом, даже не очень интенсивные боли у меланхолика приводят к снижению активности, вялости, заторможенности. А холерики при болевых ощущениях не могут сидеть на месте, их поведение импульсивно. Так же особенности темперамента определяют переносимость режима ограничения подвижности.

- Характер определяет поведение и отношение человека к окружающему и самому себе. Здесь ведущей является воля и мотивация, которые обеспечивают адаптацию. Гармоничные личности легче адаптируются к трудным условиям, вызванным болезнью. Особенно важны ценности и установки личности. Они помогают справиться со стрессом, используются механизмы защиты и компенсации.

- Особенности мировоззрения пациента, его религиозные взгляды, морально-этические принципы, уровень образованности и культуры формируют ВКБ.

2) Особенности и тяжесть самого заболевания: острое, хроническое течение болезни определяют реакцию. Пациент оценивает свое состояние через болевые ощущения, необходимость лечения и способы лечения, вероятность инвалидизации и хронизации, вероятность летального исхода, изменение в уровне общения, социальная оценка болезни (медицинская грамотность населения: «рак» – безысходность, обреченность; «инфаркт» - страх перед новыми приступами; «СПИД, сифилис» - стыд, страдания, и т.д.), изменения в семейных отношениях, сексуальной сфере.

3) Социальные условия и образ жизни пациента, характер труда оказывают существенное влияние на реакцию пациента. Важным является система отношений в социуме, место, которое занимает пациент в социуме (болезнь влияет на карьерный рост – травмы и тяжелые соматические заболевания влияют на карьеру артиста, профессионального спортсмена, оперирующего хирурга, что воспринимается ими более драматично, чем представителями других профессий). Так же на реакцию пациента влияют внешние физические факторы – обстановка, одежда, звуки, температура, цвет, и т.д.

4) Медицинские факторы: особенности взаимоотношения медицинского работника с пациентом, роль медицинского персонала и воздействие больничной обстановки, воздействие на пациента других пациентов.

 

Реакции пациента на заболевание

Личностные реакции пациента на свое страдание обозначают термином «СОМАТОНОЗОГНОЗИИ» (Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г., 1980) 

1. Адекватная (гармоничная) реакция – способность пациента, признавая факт болезни и правильно оценивая тяжесть своего состояния, мобилизоваться на борьбу с ней. Характеристика: доверительные отношения с медицинским персоналом, сотрудничество, выполняет все назначения, принимает помощь близких, быстро адаптируется к новым условиям, адекватно относится к неизбежному.

2. Преувеличение тяжести заболевания – возникает у акцентуированных личностей (дисгармония характера). Могут развиваться тревожно-мнительный, истерические, ипохондрические черты. Чаще возникают при снижении интеллекта. Пациенты внушаемы и самовнушаемы (медицинская грамотность и информированность).

o «Уход в болезнь» - неосознанное преувеличение тяжести своего состояния. Пациент уверен, что он тяжело болен, даже есть положительный прогноз. Пациенты требуют к себе повышенного внимания, конфликтны, обидчивы (м\р уделяют им мало внимания), много плачут, беспомощны, нарушен сон, аппетит, колебание АД, учащение пульса – затрудняет оценку тяжести болезни;

o Ятрогения – психогенное состояние, вызванное неправильным поведением медицинского персонала (даже легко больной пациент может почувствовать себя тяжелобольным). Причина – тревожность и избирательность восприятия в процессе контакта с медицинским персоналом, неучет медицинским работником личностных особенностей пациента, нарушение медицинской этики. Имеют значение жесты, мимика, эмоции медицинского работника. Ятрогению может вызвать неправильно понятый медицинский термин, перебрасывание пациента от одного специалиста к другому, неправильно организованная санпросветработа.

o Госпитализм – возникает как проявление вредного влияния больничной обстановки. Пациент привыкает к жизни в условиях больницы и не стремиться ее покинуть (низкая социальная и трудовая адаптация).

3. Недооценка тяжести заболевания, включая отрицание факта болезни – полное отсутствие чувства болезни, снижается интерес к заболевнаию, обследованию, лечению, игнорируются рекомендации по лечению. Пациент спокоен и равнодушен. ОПАСНО!

4. Осознанное искажение оценки болезни:

o Диссимуляция – попытка скрыть признаки болезни (быстрее выписаться из стационара, устройство на работу, получение водительских прав и т.д.);

o Аггравация – умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств (оформление группы инвалидности, проведение экспертизы, призыв в армию);

o Симуляция – предъявление не существующих соматических или психических расстройств (достижение корыстных целей) – изучается медицинская литература и имитируются расстройства